Câncer de pulmão e cirurgia. Quem pode ser operado?

Câncer de pulmão e cirurgia. Quem pode ser operado?

A cirurgia tem papel importante no tratamento do câncer de pulmão, sobretudo quando a doença está localizada. Mas a indicação não depende apenas do tamanho do tumor nem pode ser definida por uma frase no laudo.

Para saber quem pode ser operado, a equipe precisa responder a duas perguntas diferentes. É possível remover o tumor de forma adequada? E o paciente tem condições de passar pela operação planejada? Essas perguntas correspondem aos conceitos de ressecabilidade e operabilidade.

O tipo de câncer muda o plano

O primeiro passo é identificar o tipo histológico do tumor. A maioria dos casos pertence ao grupo do câncer de pulmão de não pequenas células. Nesse grupo, a cirurgia costuma integrar o tratamento dos estágios iniciais e pode ser considerada em casos selecionados de doença localmente avançada.

O câncer de pulmão de pequenas células tem comportamento diferente e maior tendência à disseminação precoce. Por isso, seu tratamento geralmente se baseia em quimioterapia e radioterapia. A cirurgia é reservada a situações iniciais e muito selecionadas, depois de um estadiamento cuidadoso.

Além do tipo, testes moleculares e marcadores tumorais podem influenciar o tratamento sistêmico antes ou depois da cirurgia em alguns pacientes.

O estágio mostra até onde a doença chegou

O estadiamento reúne informações sobre:

• tamanho e características do tumor principal;
• invasão de estruturas próximas;
• presença de doença nos linfonodos;
• existência de metástases em outros órgãos.

Tomografia e PET-CT costumam fazer parte dessa avaliação. Em determinadas situações, também são necessários exames do cérebro e procedimentos para analisar os linfonodos do mediastino, como broncoscopia com ultrassom endobrônquico, mediastinoscopia ou outras técnicas de biópsia.

O objetivo não é apenas dar um número ao estágio. É entender se a cirurgia pode oferecer controle adequado da doença e como ela deve ser combinada a quimioterapia, imunoterapia, terapia-alvo ou radioterapia.

Em quais estágios a cirurgia costuma ser considerada?

Nos tumores de não pequenas células, a cirurgia é frequentemente indicada nos estágios I e II, desde que o tumor seja ressecável e o paciente tenha condições de operar. Alguns casos de estágio IIIA também podem entrar em uma estratégia cirúrgica, geralmente após discussão multidisciplinar e, muitas vezes, com tratamento sistêmico antes da operação.

Nos estágios mais avançados, a cirurgia deixa de ser o tratamento principal na maioria dos casos. Existem exceções, como cenários selecionados de doença oligometastática ou procedimentos para controlar sintomas, mas essas situações exigem avaliação altamente individualizada.

Isso explica por que dois pacientes com o mesmo “estágio” podem receber planos diferentes. Localização do tumor, linfonodos envolvidos, alterações moleculares, resposta ao tratamento inicial e condições clínicas mudam a decisão.

Ressecabilidade e operabilidade não são a mesma coisa

Um tumor é considerado ressecável quando pode ser removido com margens adequadas e dentro de uma estratégia oncológica coerente. Essa análise considera a relação da lesão com brônquios, vasos, parede torácica, mediastino e linfonodos.

Operabilidade diz respeito ao paciente. Mesmo que o tumor possa ser removido tecnicamente, é preciso estimar se o organismo suportará a cirurgia e a redução de tecido pulmonar prevista.

Por outro lado, uma função pulmonar reduzida não exclui automaticamente a cirurgia. Pode haver opções de ressecção menor, preparo pré-operatório ou outra estratégia. A decisão depende do conjunto de dados, não de um exame isolado.

Como a função pulmonar é avaliada?

A avaliação costuma incluir espirometria e medida da difusão pulmonar. Esses testes ajudam a estimar a reserva respiratória antes e depois da retirada de uma parte do pulmão. Quando necessário, testes de exercício e cálculos de função pulmonar pós-operatória prevista aprofundam a análise.

A equipe também considera:

• saúde cardiovascular;
• capacidade funcional e tolerância ao esforço;
• outras doenças e medicamentos em uso;
• fragilidade;
• estado nutricional;
• tabagismo;
• possibilidade de reabilitação e preparo antes da cirurgia.

Interromper o tabagismo e otimizar doenças respiratórias e cardíacas pode reduzir complicações. Em alguns casos, a chamada pré-habilitação, com exercícios, fisioterapia e suporte nutricional, faz parte do planejamento.

Qual parte do pulmão precisa ser retirada?

A extensão da cirurgia depende do tamanho e da posição do tumor, da anatomia pulmonar, da avaliação dos linfonodos e da reserva funcional. Entre os procedimentos possíveis estão:

• ressecção em cunha, que remove uma pequena porção não anatômica;
• segmentectomia, que retira um segmento anatômico do pulmão;
• lobectomia, com retirada de um lobo pulmonar;
• ressecção em manga, que reconstrói o brônquio e pode evitar a retirada de todo o pulmão em casos selecionados;
• pneumonectomia, que remove um pulmão inteiro e é reservada às situações em que não existe alternativa oncológica adequada de menor extensão.

“Retirar menos” não é sempre melhor, assim como uma cirurgia maior não é sinônimo de tratamento mais completo. O objetivo é remover a doença com segurança oncológica e preservar o máximo possível de função pulmonar quando isso for adequado.

A avaliação e retirada de linfonodos também fazem parte da cirurgia oncológica. Elas ajudam a confirmar o estágio e a orientar tratamentos complementares.

Cirurgia aberta, por vídeo ou robótica?

Muitas ressecções podem ser realizadas por técnicas minimamente invasivas, como videotoracoscopia ou cirurgia robótica. Esses acessos usam incisões menores e podem favorecer a recuperação em pacientes selecionados.

No entanto, o acesso não deve determinar a indicação. A prioridade é realizar a operação necessária com segurança. Tumores extensos, aderências, invasão de estruturas ou acontecimentos durante o procedimento podem exigir uma cirurgia aberta ou a conversão para esse acesso.

A decisão deve ser multidisciplinar

O tratamento atual do câncer de pulmão combina especialidades. Cirurgia, oncologia clínica, pneumologia, radiologia, medicina nuclear, radioterapia e patologia contribuem para definir a sequência mais adequada.

Em alguns casos, a melhor estratégia é operar primeiro. Em outros, o paciente recebe quimioterapia e imunoterapia antes da cirurgia. Também há situações em que radioterapia estereotáxica ou tratamento sistêmico são opções mais apropriadas.

Uma segunda opinião pode ser especialmente útil quando há dúvida sobre ressecabilidade, indicação de retirada de todo o pulmão, necessidade de tratamento antes da cirurgia ou possibilidade de abordagem menos invasiva.

Se você recebeu um diagnóstico de câncer de pulmão ou uma indicação cirúrgica, agende uma avaliação com o Dr. Alessandro Mariani. A análise do estágio, das imagens e da função pulmonar ajuda a construir um plano individual e multidisciplinar.

Sugestões de links internos: nódulo pulmonar, cirurgia robótica, segunda opinião, cirurgia torácica e contato.

Referências para revisão técnica:

• National Cancer Institute. Non-Small Cell Lung Cancer Treatment. https://www.cancer.gov/types/lung/patient/non-small-cell-lung-treatment-pdq
• National Cancer Institute. Small Cell Lung Cancer Treatment. https://www.cancer.gov/types/lung/patient/small-cell-lung-treatment-pdq
• American Cancer Society. Surgery for Non-small Cell Lung Cancer. https://www.cancer.org/cancer/types/lung-cancer/treating-non-small-cell/surgery.html